Туберкулёз вызывают патогенные микобактерии, относящиеся к классу Actinobacteria, порядку Actinomycetales, семейству Mycobacteriaceae, образующие группу Mycobacterium tuberculosis complex. Бактерии Mycobacterium tuberculosis по форме напоминают палочки.

В неё входят Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis и её вариант — бацилла Кальметта — Герена (БЦЖ) и др. Однако до 95% случаев заболевания туберкулёзом вызваны Mycobacterium tuberculosis.

Бактерия Mycobacterium tuberculosis впервые была обнаружена немецким врачом и микробиологом Робертом Кохом. В его честь бактерию называют палочкой Коха.

О своём открытии учёный объявил 24 марта 1882 года, позже эту дату объявили Всемирным днём борьбы с туберкулёзом.

В состав микобактерий туберкулёза входят белки туберкулопротеиды, которые вызывают воспалительную реакцию с образованием гранулёмы — разрастания ткани, с помощью которой организм локализует очаг инфекции и изолирует его от остальных тканей.

Опасность микобактерий туберкулёза состоит и в том, что они очень устойчивы во внешней среде. Так, ребёнок может заразиться, вдохнув пыль, которая осела на поверхности игрушек, — в пыли микобактерии сохраняют жизнеспособность до 3 месяцев.

Пути передачи туберкулёза и причины его возникновения у детей.

Туберкулёз чаще всего передаётся воздушно-капельным путём: микобактерии рассеиваются вокруг больного туберкулёзом при кашле, чихании, смехе.

Другие пути передачи туберкулёзной инфекции:

• воздушно-пылевой: высохшие на поверхностях капли мокроты и слизи с пылью поднимаются в воздух, откуда и попадают в организм ребёнка;
• алиментарный: заражение происходит при употреблении в пищу инфицированного молока или мяса больных животных;
• контактный: при совместном использовании предметов личной гигиены, посуды и др.;
• внутриутробный: от больной матери к ребёнку (встречается редко).

Когда иммунная система ребёнка работает как следует, ей обычно удаётся успешно противостоять инфекции и заражения не происходит. Но если сопротивляемость организма снижена или ребёнок не был привит БЦЖ, может развиться туберкулёз.

Как развивается туберкулёз.

Болезнь развивается двумя основными путями:

• первичный туберкулёз. Процесс начинается сразу после инфицирования. Происходит поражение лимфатической системы, могут развиваться внелёгочные формы болезни;
• вторичный туберкулёз. Очаги туберкулёзной инфекции, которые уже были в организме инфицированного, на фоне ослабления иммунитета активируются, или микобактерии туберкулёза попадают в организм извне повторно (экзогенная суперинфекция).

У детей обычно развивается первичный туберкулёз. Как правило, инфекция поражает внутригрудные лимфатические узлы (75–80% случаев) или протекает в форме первичного туберкулёзного комплекса (около 10–15% случаев).

Классификация.

У детей выделяют три формы болезни:

• туберкулёзная интоксикация у детей и подростков — разновидность первичного туберкулёза, которая предшествует его локализации в каком-то органе;
• туберкулёз органов дыхания;
• туберкулёз других органов и систем.

Формы туберкулёза органов дыхания:

• первичный туберкулёзный комплекс. Это форма первичного туберкулёза, которая обычно протекает без выраженных симптомов. Очаг поражения в лёгких при этом обычно закрывается капсулой. Пациент не заразен;
• туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (туберкулёзный бронхоаденит). При этой форме инфекция поражает разные группы лимфатических узлов. Изменения в лёгочной ткани при этом минимальны и не прогрессируют;
• диссеминированный туберкулёз лёгких у детей. Эта форма болезни развивается из-за распространения мелких очагов воспаления по всей поверхности лёгких. Может протекать как острый, подострый и хронический;
• очаговый туберкулёз лёгких. Форма заболевания, при которой в одном или обоих лёгких точечно появляются образования диаметром не больше 1 см;
• инфильтративный туберкулёз лёгких. Эта форма болезни сопровождается возникновением очагов воспаления в лёгких диаметром больше 1 см. Может сопровождаться разрушением ткани лёгких;
• казеозная пневмония. Это тяжёлая форма туберкулёза лёгких, которая сопровождается выраженной интоксикацией, лихорадкой, массивным воспалением и последующим распадом ткани лёгких с образованием в них полостей. Такая форма болезни сопровождается обильным бактериовыделением;
• туберкулёма (туберкулома) лёгких. При этой форме болезни в лёгком образуется воспалительный очаг диаметром больше одного сантиметра, заключённый в капсулу. Внутри него лёгочная ткань разрушается;
• кавернозный туберкулёз лёгких. При такой форме туберкулёза в лёгком образуется каверна — большая полость. Завершающая стадия этого процесса, которая сопровождается фиброзными изменениями, то есть разрастанием соединительной ткани лёгких, называется фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких;
• цирротический туберкулёз лёгких. При этой форме болезни нормальная ткань лёгкого замещается грубой соединительной тканью. Это последняя стадия туберкулёза лёгких. Она встречается очень редко, в основном у пациентов, которые не получали лечения;
• туберкулёзный плеврит. В этой форме воспаление возникает в оболочке лёгких — плевре. Особая разновидность туберкулёзного плеврита — эмпиема (скопление гноя в полости плевры);
• туберкулёз бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;
• милиарный туберкулёз. Форма болезни с острым течением и быстрым распространением туберкулёзного процесса на разные органы и системы.

Внелёгочный туберкулёз у детей развивается редко. Такие формы могут возникать, если инфекция с током крови распространилась от органов дыхания к другим органам и системам. Чаще всего страдают кости и суставы, органы мочеполовой системы, брюшной полости, периферические лимфатические узлы и центральная нервная система.

Особенно опасная разновидность внелёгочного туберкулёза — туберкулёзный менингит. Риск его развития значительно повышается, если ребёнок не вакцинирован БЦЖ.

По фазе туберкулёзный процесс делят на:

• фазу инфильтрации, распада, обсеменения;
• фазу рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

По наличию бактериовыделения туберкулёз подразделяют на:

• процесс с выделением микобактерий туберкулёза (МБТ+);
• процесс без выделения микобактерий туберкулёза (МБТ−).

Симптомы туберкулёза у детей.

Туберкулёз у детей протекает не так, как у взрослых. Ранний период первичной туберкулёзной инфекции, как правило, не сопровождается выраженными признаками болезни и может протекать бессимптомно. Начало болезни у детей и подростков сопровождается туберкулёзной интоксикацией. Её симптомы:

• общая слабость и плохое самочувствие;
• непостоянная субфебрильная температура (около 37 °C) в течение долгого времени;
• снижение аппетита, потеря веса или отсутствие прибавки веса;
• нарушение работы вегетативной нервной системы: сильная потливость, учащённое сердцебиение, резкая смена настроения.

При первичном туберкулёзе у детей нарушается нормальное функционирование органов, что может проявляться неспецифическими симптомами — так называемыми масками туберкулёза:

• узловатой эритемой (воспалением мелких сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки), чаще в области голеней;
• увеличением периферических лимфатических узлов (микрополиадения);
• блефаритом (воспалением краёв век), фликтенулёзным кератоконъюнктивитом (появлением на роговице сероватых полупрозрачных бугорков);
• синовитами (воспалением синовиальной оболочки сустава), чаще коленных суставов.

Могут появиться и более выраженные признаки туберкулёза:

• кашель,
• лихорадка,
• одышка,
• боль в грудной клетке,
• реже — кровохарканье.

Диагностика туберкулёза.

Для скрининга туберкулёза у детей используют иммунодиагностические методы. Они оценивают реакцию иммунной системы человека на антигены (специфические белки) микобактерий туберкулёза.

Иммунодиагностические тесты могут проводиться двумя способами: in vivo и in vitro.

Термин in vivo указывает на проведение исследования на живом организме. Наиболее распространённые тесты такого рода — проба Манту и диаскинтест.

При проведении пробы Манту пациенту вводят туберкулёзный аллерген и проверяют кожную реакцию в месте укола.

Существенный недостаток такого метода диагностики — вероятность ложноположительных результатов: выраженная кожная реакция может возникнуть у детей, которые привиты БЦЖ или инфицированы нетуберкулёзными микобактериями. У некоторых детей также может развиться аллергическая реакция не на туберкулёзный аллерген, а на прочие компоненты пробы.

Скрининговые тесты на туберкулёз, выполняемые in vitro, — это анализы «в пробирке»: заранее взятый у человека биоматериал исследуется в лаборатории. Реакцию иммунной системы человека на возбудителя туберкулёза in vitro можно оценить с помощью IGRA-тестов.

IGRA-тесты (interferon-gamma release assays) проводятся так: в пробу крови добавляют антигены — особые белки возбудителя болезни. Когда человек инфицирован туберкулёзом, иммунные клетки его крови (Т-лимфоциты) уже «знают» туберкулёзные антигены, поэтому при повторной «встрече» реагируют на них, высвобождая гамма-интерферон. Если это вещество обнаруживается в пробе в значительном количестве, можно сделать вывод об инфицировании пациента.

Диагностика туберкулёза лёгких.

Главный метод раннего выявления туберкулёза лёгких — это флюорография (рентгенологическое исследование грудной клетки). К сожалению, он не обладает высокой точностью.

Более современный метод лучевой диагностики — компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Такое исследование позволяет оценить поражение лёгких при туберкулёзе с высокой точностью.

Также информативно микроскопическое исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулёза: тест позволяет выявить около половины реальных случаев заболевания.

Лечение туберкулёза у детей.

Лечением туберкулёза занимается врач-фтизиатр.

Согласно клиническим рекомендациям, основной способ лечения любого туберкулёза, как лёгочного, так и внелёгочного, — это антибиотикотерапия.

Для лечения туберкулёза применяют пять режимов антибиотикотерапии. Чтобы подобрать нужный режим, сперва исследуют чувствительность возбудителя к разным препаратам.

Однако в некоторых случаях, помимо антибиотикотерапии, может потребоваться хирургическое лечение. В таком случае с согласия родителей ребёнка ещё до начала антибиотикотерапии организуют врачебную комиссию, в которую входят фтизиатр, хирург и анестезиолог-реаниматолог. Они определяют, как долго будет проводиться антибиотикотерапевтическое лечение и в какие сроки может быть проведена операция. Как правило, при активном туберкулёзе органов дыхания антибиотикотерапия длится не менее 6 месяцев, затем проводится плановая операция. Если же у ребёнка туберкулёма лёгких, антибиотикотерапевтическое лечение перед операцией сокращается в среднем до 1 месяца.

После операции лекарственная терапия продолжается ещё как минимум 3 месяца.

При некоторых формах туберкулёза органов дыхания у детей также может использоваться метод коллапсотерапии — уменьшения объёма повреждённого лёгкого. Такой метод могут применять вместе с антибиотикотерапией, если проведение операции у ребёнка по каким-то причинам невозможно.

Профилактика туберкулёза.

Профилактику туберкулёза начинают уже у новорождённых детей — их вакцинируют БЦЖ. Затем вакцину вводят ещё дважды.

Чтобы не пропустить болезнь, детей систематически проверяют на инфекцию с помощью пробы Манту.

Другие важные меры по профилактике туберкулёза:

• соблюдение правил гигиены. Поскольку микобактерии туберкулёза очень устойчивы во внешней среде, например на различных поверхностях, в уличной пыли, необходимо выработать привычку тщательно мыть руки и пользоваться антисептическими средствами, регулярно проводить дома влажную уборк;
• поддержание здорового образа жизни. Чтобы иммунитет смог противостоять инфекции, ребёнок должен правильно и полноценно питаться, проводить достаточно времени на свежем воздухе. Также полезно закаляться;
• исключение контактов с больными туберкулёзом.

Вакцинация.

БЦЖ, или бацилла Кальметта — Герена, — это ослабленный штамм Mycobacterium bovis. Им прививают детей уже в роддоме, на 3–7-й день жизни, если нет противопоказаний. Противопоказанием к вакцинации БЦЖ в первые дни жизни может стать, например, малый вес новорождённого (меньше 2 кг) или врождённый первичный иммунодефицит. Чтобы поддержать иммунитет, повторные прививки делают в 7 и 14 лет. Несмотря на то что вакцина БЦЖ не защищает от туберкулёза на 100%, есть данные, что привитые дети болеют в 15 раз реже, чем непривитые, и значительно легче.

Прогноз.

Если лечение начато вовремя, то прогноз туберкулёза у детей обычно благоприятный: очаги инфекции заживляются, а симптомы болезни исчезают и наступает выздоровление. Однако ранее воспалённые участки могут затянуться нефункциональной рубцовой тканью: появятся участки фиброза. Могут остаться и другие изменения участков повреждённой ткани, послеоперационные изменения в лёгких, плевре, других органах и тканях — в зависимости от расположения очага инфекции. Также даже после излечения возможно частичное нарушение функций органов, которые были поражены инфекцией.

Сложнее протекает болезнь у детей из группы риска: с ВИЧ-инфекцией, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, принимающих иммуносупрессивные препараты. У них прогноз может быть хуже.

Но даже при полном выздоровлении от туберкулёза дети остаются на учёте у фтизиатра.